Učestalost
Prevalenca diabetesa tipa 2 je usko povezana sa pojavom gojaznosti. Prava epidemija gojaznosti koja je prisutna širom sveta posebno u visoko industrijalizovanim zemljama i zemljama u razvoju predstavlja jedan od najznačajnijih faktora nastanka dijabetesa. Prema procenama danas u svetu preko 170 miliona ljudi boluje od šećerne bolesti, a do 2025. taj broj će se više nego udvostručiti. Srednja učestalost dijabetesa iznosi 2-5%, najmanja je u seoskim područjima Kine (ispod 1%), a najveća među Pima Indijancima u Severnoj Americi (oko 50%). O učestalosti dijabetesa u našoj zemlji nema pouzdanih podataka, ali se pretpostavlja da ona iznosi oko 3%, pri čemu je najveća u Vojvodini. Oko 90% svih obolelih od dijabetesa čine oboleli od dijabetesa tipa 2.
Na porast učestalosti diabetesa najveći uticaj ima »savremeni, zapadnjački« način života, koji se karakteriše povećanim unosom kalorija i masti u ishrani, gojaznošću, sedaternim načinom života (smanjena fizička aktivnost), »stresni život«, lošim navikama (pušenje) itd. dijabetesa utiče. Različita učestalost dijabetesa među polovima se upravo objašnjava i različitim stepenom fizičke aktivnosti i navikama u ishrani među polovima. Na nastanak ovog oblika dijabetesa značajnu ulogu igra i genska, odnosno rasna predispozicija (Pima Indijanci).
Incidenca dijabetesa je najveća u periodu od 65.-74. godine.
Uzrok nastanka
Smanjena osetljivost na insulin prisutna je u najvećem broju obolelih sa tipom 2 dijabetesa nezavisno od telesne težine i povezuje se sa nekoliko faktora: genetskim faktorom (još nedefinisanim), koji vremenom (starenjem) dobija na značenju, sedeternim načinom života, abdominalnom visceralnom gojaznošću i td.Postoje dve osnovne grupe pacijenata sa tipom 2 dijabetesa: gojazni i negojazni tip 2 dijabetičari.
Gojazni tip 2 dijabetes. Prevalenca gojaznosti varira među različitim rasama, kontinentima, kulturama, stepenu ekonomskog razvoja. Oko 70% osoba u SAD i Evropi sa novootkrivenim dijabetesom je gojazno, dok je taj broj u Kini i Japanu duplo manji. Ovi pacijenti pokazuju smanjenu osetljivost na dejstvo insulina što posebno kolerila sa abdominalnom gojaznošću. Distendirani adipociti, jetra i mišićne ćelije ovih osoba su rezistentni na skladištenje dodatnog glikogena i triglicerida u svojim depoima. Često je prisutna hiperplazija beta ćelija tako da je prisutan normalni ili pojačani insulinski odgovor na glikozu u ranoj fazi bolesti. Kasnije dolazi do smanjene sekrecije beta ćelija. Glavni uzrok rezistencije na insulin u ciljnim tkivima gojaznih osoba je postreceptorski defekt u insulinskom dejstvu. Kao posledica nastaje hiperinsulinizam koji dalje produbljuje rezistenciju »down« regulacijom insulinskih receptora. Kada se javi hiperglikemija specifični glukozni transporter – protein takođe doprinosi rezistenciji.
Sindrom insulinske rezistencije (sindrom X). Kada se u tipu 2 dijabetesa javi insulinska rezistencija smatra se da dijabetes predstavlja samo jedan deo metaboličkog sindroma. Njegova udruženost sa hiperglikemijom, hiperinsulinemijom, dislipidemijom i hipertenzijom dovodi do koronarne bolesti i šloga. Poremećeno dejstvo insulina dovodi do hiperglikemije koja uzrokuje hiperinsulinemiju. Hiperinsulinemija ne može korigovati hiperglikemiju i tp 2 dijabetesa postaje manifestan. Velika količina insulina povećava retenciju tubula bubrega dovodeći do hipertenzije. Povećava se VLDL produkcija u jetri dovodeći do hipertrigliceridemije i posledično do smanjenja nivoa HDL holesterola, što je takođe povezano sa hiperinsulinemijom. Visoki nivoi insulina mogu stimulisati ćelijsku proliferaciju endotelnog i vaskularnog glatkog mišića – hormonskim dejstvom na receptore faktora rasta – uslovljavajući aterosklerozu. Trombi u ateromatoznim sudovima predstavljaju veći rizik u sindromu insulinske rezistencije jer je već prisutna udruženost sa povećanim PAI-1 (inhibitor plazminogen aktivatora 1), cirkulišućim faktorom koji produkuju adipociti omentuma i visceralnog tkiva da inhibiše razgradnju masti. Ovi procesi su dokazano prisutni ali tačan mehanizam njihovog uzajamnog dejstva još uvek predstavlja predmet spekulacije.
Negojazni tip 2 dijabetes. Oko 30% tip 2 dijabetičara je negojazno, mada njihov procenat varira u zavisnosti od ranije navedenih faktora. U ovih bolesnika veći problem predstavlja smanjena sekrecija insulina, ali se takođe može utvrditi i insulinska rezistencija na postreceptorskom nivou.
Razvojem biotehnologije različite genetske abnormalnosti su nađene u ovoj podgrupi dijabetičara.
Faktori rizika
Faktori rizika za tip 2 dijabetesa
1. Porodič
2. na anamneza o tipu 2 dijabetesa (roditelj, jedan blizanac)
3. Gojaznost (³ 20% od poželjne telesne težine ili BMI ³ 27 kg/m2)
4. Starost ³ 45 godina
5. Ranije utvrđen sindrom intolerancije glikoze (IGT) ili sindrom gubitka normalne glikemija našte (IFG)
6. Podaci o gestacijskom dijabetesu ili podaci da je žena rodila dete teže od 4 kg
7. Hipertenzija (³ 140/90 mmHg)
8. HDL holesterol £ 0.9 mmol/l i/ili trigliceridi ³ 2.8 mmol/l
9. Sindrom policistič10. nih ovarijuma (PCO sindrom)
Simptomi
Klasični simptomi kao što su poliurija žeđ, pomućenje vida, parestezije i slabost su manifestacije hiperglikemije i hiperosmotske diureze i prisutne su u oba tipa dijabetesa, dakle i u tipu 2 dijabetesa, ali retko u početku bolesti. Većine pacijenata sa tipom 2 dijabetesa ima podmukli početak blesti, koji može biti asimtomatski godinama, posebno u gojaznih gde se bolest najčešće otkriva slučajno prilkom rutinskih analiza ili u toku akcija detekcije šećerne bolesti. Hronične infekcije kože, usne duplje, generalizovani pruritus, gljivični vulvovaginitis u žena i balanitis u muškaraca mogu ukazivati na postojanje dijabetesa. Negojazni pacijenti sa blagom formom dijabetesa nemaju karakterističan fizikalni nalaz u vreme otkrivanja dijabetesa. Gojazni dijabetičari imaju različute tipove gojaznosti, ali je dokazano da je sa gojaznošću posebno udružen centralni tip gojaznosti (»visceralni, muški, androidni tip gojaznosti, oblika jabuke«) sa povećanim obimom struka (>88cm užena i >102cm u muškaraca), uz gojaznost i ostatka gornjeg dela tela (grudi, vrat, lice), za razliku od ginekoidnog tipa gjaznosti (»ženski tip, kruška, centrifugalni tip). Pored udruženosti sa dijabetesom, verovatno preko insulinske rezistencije, centralna gojaznost je udružena i sa hipertenzijom, dislpidemijom i koronarnom bolešću.
Prevencija
Dijabetes tip 2 ima jaku familijarnu osnovu i bar 40% od rođaka obolelog od dijabetesa tip 2 dobiće ovu bolest u toku života. Blizanac obolelog gotovo sigurno (90%).dobija dijabetes. Ipak tačna identifikacija broja i lokacije gena još uvek nije utvrđena, mada je sigurno da nije potpuno isti u različitim populacijama. Identifikacija bi omogućila sprovođenje intenzivnih preventivnih mera uz modifikaciju faktora spoljašnje sredine u osoba sa rizikom za tip 2 dijabetesa. Lista dijabetogenih faktora je u stalnom porastu. Gojaznost, manjak fizičke aktivnosti, starost i tzv. "moderni" način života, ostaju najvažniji faktori. Govori se o "Coca Colo(nizaciji)" nekih društava i dijabetes naziva "zapadnim ubicom" Istraživanja su nedvosmisleno pokazala da prelazak na "moderni, zapadni" način života (sedaternost, ishrana sa puno kalorija, šećera i saturisanih masti), predisponira razvoj poremećaja metabolizma glikoze i dijabetesa. Oko 75-80% pacijenta sa tip 2 dijabetesom je bilo, ili je gojazno. Broj osoba sa prekomernom težinom i gojaznih osoba je u stalnom porastu. Najbolja mera za težinu (masu), je indeks mase tela (IMT), koji predstavlja odnos težine (kg) i visine na kvadrat (m2 ). Normalna težina podrazumeva IMT od 20-25, povećana uhranjenost 26-30 i gojaznost IMT>30 kg/m2. Od 1991, broj gojaznih Amerikanaca je porastao za blizu 60%. Oko 31% muškaraca i 35% žena je sa prekomernom težinom. Među crnkinjama gojaznost dostiže i do 50%. Ukupna količina telesnih masti i njihova distribucija su od značaja. Centralna (ili abdominalna) gojaznost predstavlja nezavisan faktor rizika. Izgleda da opšta gojaznost utiče na insulinsku sekreciju, a abdominalna na rezistenciju. Intraabdominalno masno tkivo pokazuje veliki stepen lipolize, što rezultira povećanim portalnim i perifernim nivoom slobodnih masnih kiselina, i dovodi do hepatične i mišićne rezistencije. Dijeta sa puno masti, malo složenih ugljenih hidrata i malo dijetnih vlakana predisponira gojaznost i/ili dijabetes. Najveća incidenca osoba sa prekomernom težinom. je u dobnoj grupi od 50-70 godina, sa 52% žena i 42% muškaraca. U dobnoj grupi od 29-70 godina, 34% su sa prekomernom težinom, a i oko 20% tinejdzera ima težinu iznad normalne. Ironično, u SAD preko 58 milina osoba je sa viškom težine, što je gotovo indentično sa brojem Amerikanaca koji svakodnevno jedu u jednom od 160.000 restorana za brzu hranu u SAD. Prevencija lekovima. U više studija je ispitivan, i ispituje se efekat odre|enih lekova u prevenciji dijabetesa tip 2. Cilj je povećati senzitivnost insulina uz smanjenje insulinske rezistencije. Ranija Ispitivanja preparata sulfonilureje, akarboze i drugih do sada nije dao očekivane rezultate. Najnoviji Dosadašnji rezultati primene pojedinih medikamenata su pokazala preventivno dejstvo metformina i orlistata. Uloga metformina u prevenciji dijabetesa tip 2 ispitivana ju DPP studiji. Osobe u metforminskoj grupi dobijale su metformin 850 mg, dva puta dnevno, a u kontrolnoj dobijali su placebo, pri čemu su obe grupe bile na standardnoj dijeti i fizičkoj aktivnosti. Terapija metforminom smanjila je rizik za nastanak dijabetesa za 31% (29vs22%). Metformin je bio efikasan i u muškaraca i žena, ali znatno manji efekt je postignut starijih osoba i u onih sa manjim viškom telesne težine. Tačan mehanizam dejstva metformina na insulinsku reziztenciju nije potpuno poznat, ali je u najnovijim istrživanjima ukazano na moguće dejstvo insulina smanjenjem aktivnosti plazmatskog ćelijskog antigena -PC-1, koji je povišen u osoba sa insulinskom rezistencijom. DPP studijom je bilo predvi|eno i ispitivanje troglitazona (pojačivača dejstva insulina), ali je tretman troglitazonom prekinut 1998 zbog moguće hepatotoksičnosti. Na potencijalnu ulogu ACE-inhibitora ramiprila ukazano je u HOPE studiji. U toku praćenja od 4,5 godine od 2837 bolesnika na ramiprilu 3.6% je razvilo dijabetes, dok je u placebo grupi (2883) taj broj bio veći i iznosio je 5,4%. Ova hipoteza zahteva dalja ispitivanja.
Prevalenca diabetesa tipa 2 je usko povezana sa pojavom gojaznosti. Prava epidemija gojaznosti koja je prisutna širom sveta posebno u visoko industrijalizovanim zemljama i zemljama u razvoju predstavlja jedan od najznačajnijih faktora nastanka dijabetesa. Prema procenama danas u svetu preko 170 miliona ljudi boluje od šećerne bolesti, a do 2025. taj broj će se više nego udvostručiti. Srednja učestalost dijabetesa iznosi 2-5%, najmanja je u seoskim područjima Kine (ispod 1%), a najveća među Pima Indijancima u Severnoj Americi (oko 50%). O učestalosti dijabetesa u našoj zemlji nema pouzdanih podataka, ali se pretpostavlja da ona iznosi oko 3%, pri čemu je najveća u Vojvodini. Oko 90% svih obolelih od dijabetesa čine oboleli od dijabetesa tipa 2.
Na porast učestalosti diabetesa najveći uticaj ima »savremeni, zapadnjački« način života, koji se karakteriše povećanim unosom kalorija i masti u ishrani, gojaznošću, sedaternim načinom života (smanjena fizička aktivnost), »stresni život«, lošim navikama (pušenje) itd. dijabetesa utiče. Različita učestalost dijabetesa među polovima se upravo objašnjava i različitim stepenom fizičke aktivnosti i navikama u ishrani među polovima. Na nastanak ovog oblika dijabetesa značajnu ulogu igra i genska, odnosno rasna predispozicija (Pima Indijanci).
Incidenca dijabetesa je najveća u periodu od 65.-74. godine.
Uzrok nastanka
Smanjena osetljivost na insulin prisutna je u najvećem broju obolelih sa tipom 2 dijabetesa nezavisno od telesne težine i povezuje se sa nekoliko faktora: genetskim faktorom (još nedefinisanim), koji vremenom (starenjem) dobija na značenju, sedeternim načinom života, abdominalnom visceralnom gojaznošću i td.Postoje dve osnovne grupe pacijenata sa tipom 2 dijabetesa: gojazni i negojazni tip 2 dijabetičari.
Gojazni tip 2 dijabetes. Prevalenca gojaznosti varira među različitim rasama, kontinentima, kulturama, stepenu ekonomskog razvoja. Oko 70% osoba u SAD i Evropi sa novootkrivenim dijabetesom je gojazno, dok je taj broj u Kini i Japanu duplo manji. Ovi pacijenti pokazuju smanjenu osetljivost na dejstvo insulina što posebno kolerila sa abdominalnom gojaznošću. Distendirani adipociti, jetra i mišićne ćelije ovih osoba su rezistentni na skladištenje dodatnog glikogena i triglicerida u svojim depoima. Često je prisutna hiperplazija beta ćelija tako da je prisutan normalni ili pojačani insulinski odgovor na glikozu u ranoj fazi bolesti. Kasnije dolazi do smanjene sekrecije beta ćelija. Glavni uzrok rezistencije na insulin u ciljnim tkivima gojaznih osoba je postreceptorski defekt u insulinskom dejstvu. Kao posledica nastaje hiperinsulinizam koji dalje produbljuje rezistenciju »down« regulacijom insulinskih receptora. Kada se javi hiperglikemija specifični glukozni transporter – protein takođe doprinosi rezistenciji.
Sindrom insulinske rezistencije (sindrom X). Kada se u tipu 2 dijabetesa javi insulinska rezistencija smatra se da dijabetes predstavlja samo jedan deo metaboličkog sindroma. Njegova udruženost sa hiperglikemijom, hiperinsulinemijom, dislipidemijom i hipertenzijom dovodi do koronarne bolesti i šloga. Poremećeno dejstvo insulina dovodi do hiperglikemije koja uzrokuje hiperinsulinemiju. Hiperinsulinemija ne može korigovati hiperglikemiju i tp 2 dijabetesa postaje manifestan. Velika količina insulina povećava retenciju tubula bubrega dovodeći do hipertenzije. Povećava se VLDL produkcija u jetri dovodeći do hipertrigliceridemije i posledično do smanjenja nivoa HDL holesterola, što je takođe povezano sa hiperinsulinemijom. Visoki nivoi insulina mogu stimulisati ćelijsku proliferaciju endotelnog i vaskularnog glatkog mišića – hormonskim dejstvom na receptore faktora rasta – uslovljavajući aterosklerozu. Trombi u ateromatoznim sudovima predstavljaju veći rizik u sindromu insulinske rezistencije jer je već prisutna udruženost sa povećanim PAI-1 (inhibitor plazminogen aktivatora 1), cirkulišućim faktorom koji produkuju adipociti omentuma i visceralnog tkiva da inhibiše razgradnju masti. Ovi procesi su dokazano prisutni ali tačan mehanizam njihovog uzajamnog dejstva još uvek predstavlja predmet spekulacije.
Negojazni tip 2 dijabetes. Oko 30% tip 2 dijabetičara je negojazno, mada njihov procenat varira u zavisnosti od ranije navedenih faktora. U ovih bolesnika veći problem predstavlja smanjena sekrecija insulina, ali se takođe može utvrditi i insulinska rezistencija na postreceptorskom nivou.
Razvojem biotehnologije različite genetske abnormalnosti su nađene u ovoj podgrupi dijabetičara.
Faktori rizika
Faktori rizika za tip 2 dijabetesa
1. Porodič
2. na anamneza o tipu 2 dijabetesa (roditelj, jedan blizanac)
3. Gojaznost (³ 20% od poželjne telesne težine ili BMI ³ 27 kg/m2)
4. Starost ³ 45 godina
5. Ranije utvrđen sindrom intolerancije glikoze (IGT) ili sindrom gubitka normalne glikemija našte (IFG)
6. Podaci o gestacijskom dijabetesu ili podaci da je žena rodila dete teže od 4 kg
7. Hipertenzija (³ 140/90 mmHg)
8. HDL holesterol £ 0.9 mmol/l i/ili trigliceridi ³ 2.8 mmol/l
9. Sindrom policistič10. nih ovarijuma (PCO sindrom)
Simptomi
Klasični simptomi kao što su poliurija žeđ, pomućenje vida, parestezije i slabost su manifestacije hiperglikemije i hiperosmotske diureze i prisutne su u oba tipa dijabetesa, dakle i u tipu 2 dijabetesa, ali retko u početku bolesti. Većine pacijenata sa tipom 2 dijabetesa ima podmukli početak blesti, koji može biti asimtomatski godinama, posebno u gojaznih gde se bolest najčešće otkriva slučajno prilkom rutinskih analiza ili u toku akcija detekcije šećerne bolesti. Hronične infekcije kože, usne duplje, generalizovani pruritus, gljivični vulvovaginitis u žena i balanitis u muškaraca mogu ukazivati na postojanje dijabetesa. Negojazni pacijenti sa blagom formom dijabetesa nemaju karakterističan fizikalni nalaz u vreme otkrivanja dijabetesa. Gojazni dijabetičari imaju različute tipove gojaznosti, ali je dokazano da je sa gojaznošću posebno udružen centralni tip gojaznosti (»visceralni, muški, androidni tip gojaznosti, oblika jabuke«) sa povećanim obimom struka (>88cm užena i >102cm u muškaraca), uz gojaznost i ostatka gornjeg dela tela (grudi, vrat, lice), za razliku od ginekoidnog tipa gjaznosti (»ženski tip, kruška, centrifugalni tip). Pored udruženosti sa dijabetesom, verovatno preko insulinske rezistencije, centralna gojaznost je udružena i sa hipertenzijom, dislpidemijom i koronarnom bolešću.
Prevencija
Dijabetes tip 2 ima jaku familijarnu osnovu i bar 40% od rođaka obolelog od dijabetesa tip 2 dobiće ovu bolest u toku života. Blizanac obolelog gotovo sigurno (90%).dobija dijabetes. Ipak tačna identifikacija broja i lokacije gena još uvek nije utvrđena, mada je sigurno da nije potpuno isti u različitim populacijama. Identifikacija bi omogućila sprovođenje intenzivnih preventivnih mera uz modifikaciju faktora spoljašnje sredine u osoba sa rizikom za tip 2 dijabetesa. Lista dijabetogenih faktora je u stalnom porastu. Gojaznost, manjak fizičke aktivnosti, starost i tzv. "moderni" način života, ostaju najvažniji faktori. Govori se o "Coca Colo(nizaciji)" nekih društava i dijabetes naziva "zapadnim ubicom" Istraživanja su nedvosmisleno pokazala da prelazak na "moderni, zapadni" način života (sedaternost, ishrana sa puno kalorija, šećera i saturisanih masti), predisponira razvoj poremećaja metabolizma glikoze i dijabetesa. Oko 75-80% pacijenta sa tip 2 dijabetesom je bilo, ili je gojazno. Broj osoba sa prekomernom težinom i gojaznih osoba je u stalnom porastu. Najbolja mera za težinu (masu), je indeks mase tela (IMT), koji predstavlja odnos težine (kg) i visine na kvadrat (m2 ). Normalna težina podrazumeva IMT od 20-25, povećana uhranjenost 26-30 i gojaznost IMT>30 kg/m2. Od 1991, broj gojaznih Amerikanaca je porastao za blizu 60%. Oko 31% muškaraca i 35% žena je sa prekomernom težinom. Među crnkinjama gojaznost dostiže i do 50%. Ukupna količina telesnih masti i njihova distribucija su od značaja. Centralna (ili abdominalna) gojaznost predstavlja nezavisan faktor rizika. Izgleda da opšta gojaznost utiče na insulinsku sekreciju, a abdominalna na rezistenciju. Intraabdominalno masno tkivo pokazuje veliki stepen lipolize, što rezultira povećanim portalnim i perifernim nivoom slobodnih masnih kiselina, i dovodi do hepatične i mišićne rezistencije. Dijeta sa puno masti, malo složenih ugljenih hidrata i malo dijetnih vlakana predisponira gojaznost i/ili dijabetes. Najveća incidenca osoba sa prekomernom težinom. je u dobnoj grupi od 50-70 godina, sa 52% žena i 42% muškaraca. U dobnoj grupi od 29-70 godina, 34% su sa prekomernom težinom, a i oko 20% tinejdzera ima težinu iznad normalne. Ironično, u SAD preko 58 milina osoba je sa viškom težine, što je gotovo indentično sa brojem Amerikanaca koji svakodnevno jedu u jednom od 160.000 restorana za brzu hranu u SAD. Prevencija lekovima. U više studija je ispitivan, i ispituje se efekat odre|enih lekova u prevenciji dijabetesa tip 2. Cilj je povećati senzitivnost insulina uz smanjenje insulinske rezistencije. Ranija Ispitivanja preparata sulfonilureje, akarboze i drugih do sada nije dao očekivane rezultate. Najnoviji Dosadašnji rezultati primene pojedinih medikamenata su pokazala preventivno dejstvo metformina i orlistata. Uloga metformina u prevenciji dijabetesa tip 2 ispitivana ju DPP studiji. Osobe u metforminskoj grupi dobijale su metformin 850 mg, dva puta dnevno, a u kontrolnoj dobijali su placebo, pri čemu su obe grupe bile na standardnoj dijeti i fizičkoj aktivnosti. Terapija metforminom smanjila je rizik za nastanak dijabetesa za 31% (29vs22%). Metformin je bio efikasan i u muškaraca i žena, ali znatno manji efekt je postignut starijih osoba i u onih sa manjim viškom telesne težine. Tačan mehanizam dejstva metformina na insulinsku reziztenciju nije potpuno poznat, ali je u najnovijim istrživanjima ukazano na moguće dejstvo insulina smanjenjem aktivnosti plazmatskog ćelijskog antigena -PC-1, koji je povišen u osoba sa insulinskom rezistencijom. DPP studijom je bilo predvi|eno i ispitivanje troglitazona (pojačivača dejstva insulina), ali je tretman troglitazonom prekinut 1998 zbog moguće hepatotoksičnosti. Na potencijalnu ulogu ACE-inhibitora ramiprila ukazano je u HOPE studiji. U toku praćenja od 4,5 godine od 2837 bolesnika na ramiprilu 3.6% je razvilo dijabetes, dok je u placebo grupi (2883) taj broj bio veći i iznosio je 5,4%. Ova hipoteza zahteva dalja ispitivanja.
No comments:
Post a Comment